| DEMANDE DE LA CARTE DE PRÉLÈVEMENT |
| Remplissez et adressez ce bulletin à L'A.D.O.T.88 11, rue Aristide Briand 88000 EPINAL |
| Je saussigné(e): Nam (M., Mme, Mlle)____________________________________________ Prénoms:_______________________________________________________ né(e)le_____________à__________________________________________ Profession (facultative) :_____________________________________ Groupe sanguin :________________ Facteur Rhésus:_______________ Adresse:_______________________________________________________ Code postal:______ Localité : _________________________________ Téléphone: Indicatif départemental:_______ N°__________________ |
| DON APRÈS MA MORT Exprime par la présente, ma volonté formelle d'offrir, après constatation de ma mort cérébrale et clinique, un ou plusieurs de mes organes, en vue de transplantations pour sauver des vies humaines. Si mon âge ne permet plus le prélèvement d'organes nobles. je désire que le corps médical procède aux prélèvements des organes ou tissus dont il aurait besoin au moment de mon décès : globes oculaires, peau, etc... Telle est ma volonté. |
| Date : Signature : (faire preceder la signa ture de la mention manus crite : Lu et approuvé) |